Covid-19 a úmrtnost

Počet úmrtí v České republice, která by mohla souviset s onemocněním covid-19, není zcela jednoduché určit. S metodologickými problémy jejich vymezení a sledování se však potýkají i další země.

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) se úmrtí v důsledku covid-19 pro potřeby epidemiolo­gického sledování definuje jako „úmrtí v důsledku klinicky odpovídajícího onemocnění u osoby s po­tvrzenou nebo pravděpodobnou nákazou původcem covid-19, pokud není přítomna jiná příčina úmrtí, která s covid-19 nesouvisí (například úraz). Záro­veň se nesmí jednat o úmrtí osoby, která se mezi onemocněním covid-19 a úmrtím zcela uzdravila.“ Dále WHO upřesňuje: „Úmrtí v důsledku covid-19 nelze přisuzovat jiné příčině (například nádorovému onemocnění) a má být posuzováno nezávisle na již existujících onemocněních, u nichž se předpokládá, že zhoršily průběh onemocnění covid-19.“

Počty zemřelých v ČR

Počty zemřelých, které jsou uváděny na oficiálním internetovém portálu Ministerstva zdravotnictví https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/covid-19, lze vymezit jako úmrtí osob pozitivně testovaných na covid-19 metodou PCR. Webový portál ve vy­mezení a definicích pojmů uvádí, že „celkový po­čet úmrtí osob s onemocněním covid-19 zahrnuje všechna úmrtí osob, které byly pozitivně testovány na covid-19 (metodou PCR) bez ohledu na to, jaké byly příčiny jejich úmrtí, zda k jejich úmrtí došlo v rámci hospitalizace, či mimo ni.“

Jedná se o data, která jsou sbírána a upřesňována průběžně, a to následovně:

• Informační systém infekčních nemocí (ISIN) eviduje všechny pozitivně testované osoby. Tyto osoby jsou systémem sledovány a je u nich mo­nitorován další vývoj ve vztahu k onemocnění. Je u nich zaznamenáno také vyléčení či úmrtí.
• K záznamu o úmrtí může dojít několika způsoby:

– úmrtí je zaevidováno v rámci systému ISIN jako úmrtí v nemocnici u osoby, která byla hospitalizována,

– úmrtí je zaevidováno v rámci systému ISIN u osoby mimo hospitalizaci na základě in­formací pracovníků krajských hygienických stanic (KHS),

– úmrtí je zaevidováno v některém jiném regis­tru evidujícím zemřelé (Informační systém List o prohlídce zemřelého, Registr obyvatel) a datum úmrtí je korigováno s ohledem na tento zdroj informací.

Je tedy zřejmé, že aktuálně pravidelně zveřej­ňovaná data o úmrtích s covid-19 na webovém portálu MZ ČR nejsou v souladu s definicí WHO, neboť zahrnují pouze pozitivně testované případy a navíc obsahují všechna úmrtí u takových osob, i když s onemocněním covid-19 přímo nesouvisejí.

Bohužel v tuto chvíli nelze počty úmrtí na co­vid-19 podle definice WHO za ČR spolehlivě určit. Vyhodnocení úmrtí podle pokynů WHO vyžaduje totiž podrobné informace o příčinách smrti, které jsou uvedeny lékařem na formuláři v Listu o pro­hlídce zemřelého (LPZ), resp. v jeho lékařské části.

Právě z informací uvedených v LPZ se tvoří sta­tistika příčin smrti a tento zdroj je důležitý i při určení počtu tzv. covid-19 úmrtí. Na příslušné části LPZ určené pro ÚZIS ČR totiž lékař specifikuje řetězec událostí, které vedly ke smrti. Pro účely evidence úmrtí a statistického vyhodnocení příčin smrti je důležité uvést v části I. LPZ posloupnost stavů vedoucích ke smrti tak, aby stav uvedený na nejnižším vyplněném řádku byl základní příčinou řetězce stavů uvedených v řádcích nad ním a ve­doucích ke smrti. V případě úmrtí způsobeného onemocněním covid-19 se například infekce dý­chacích cest může rozvinout do pneumonie a ná­sledně do respiračního selhání a dalších stavů. Tyto stavy je nutné uvést v posloupnosti na LPZ v části I. tak, jak následovaly za sebou. Další stavy, které mohly k úmrtí přispět (jako jsou například potíže s imunitním systémem, chronické nemoci apod.), by měly být uvedeny v části II.

Pro kódování onemocnění zavedla WHO ak­tualizací MKN-10 kód U07.1 s názvem „covid-19, virus identified“ (v české verzi „covid-19, virus laboratorně prokázán“) a dále kód U07.2 pro one­mocnění covid-19 diagnostikované na základě kli­nických projevů nebo epidemiologického posouzení („covid-19, virus not identified“, resp. „covid-19, virus nebyl laboratorně prokázán“). Podrobné po­kyny pro certifikaci (vykazování příčin smrti na LPZ) a kódování onemocnění však vydala WHO poměrně pozdě, a sice 16. dubna. Jejich česká verze je k dispozici zde.

Jak putují informace

Metodika WHO podrobně popisuje i pokyny pro výběr základní příčiny smrti u covid-19 úmrtí. Po­stup výběru základní příčiny smrti v případě úmrtí pacienta s covid-19 v zásadě odpovídá postupu v případě úmrtí na chřipku. Podle tohoto postupu se za úmrtí pacienta na covid-19 nepovažuje napří­klad dopravní nehoda u pacienta s covid-19 nebo úmrtí v důsledku infarktu myokardu u osoby, která má zároveň covid-19.

Výběr základní příčiny smrti a tvorba oficiální statistiky příčin smrti jsou na základě dat dostup­ných z LPZ, která ÚZIS ČR s denní periodicitou předává Českému statistickému úřadu, realizovány Českým statistickým úřadem pomocí automatizova­ného systému IRIS. Ten automaticky aplikuje pravi­dla WHO pro výběr základní příčiny smrti, což je poměrně komplikovaný postup. Je však nutný, neboť vyhodnocení posloupností jednotným způsobem a aplikace pravidel WHO při výběru základní pří­činy smrti shodně ve všech zemích tvoří základní předpoklad pro mezinárodně srovnatelné statistiky.

V ČR však existuje poměrně značná časová pro­dleva mezi úmrtím a předáním LPZ na ÚZIS ČR. Do 6 týdnů od úmrtí je k dispozici zhruba 60 % LPZ s vyplněnou specifikací příčin smrti. Zároveň se v případě covid-19 jedná o zcela novou situaci, kdy bylo nutné nejprve specifikovat postup při úmrtí a pokyny pro správné vyplnění LPZ, které WHO vydala až v polovině dubna. I proto jsou některé LPZ vyplněné nesprávně, chybí v nich posloupnosti a upřesňující informace. V některých případech proto probíhá validace informací, které lékař na LPZ uvedl, ještě před aplikací pravidel WHO pro výběr základní příčiny smrti (správnost posloupnosti, kó­dování textů, ověření u poskytovatele), což samotný proces vyhodnocení dále komplikuje.

Mezinárodní srovnání

Jednotlivé státy pro průběžný monitoring používají různě vznikající data v závislosti na dostupném národním zdravotnickém informačním systému (například elektronická certifikace úmrtí, způsob evidence infekčních nemocí apod.). Kromě vyhod­nocení příčiny smrti může být pro počet zemřelých aktuálně reportovaných na národní úrovni rozhodu­jící i to, zda jsou započtena pouze úmrtí v nemoc­nicích (institucích), nebo i mimo ně.

– Většina zemí (Itálie, Španělsko, Řecko, Portugal­sko, Polsko, Slovinsko…) včetně České republiky zahrnuje, zejména pro účely epidemiologického sledování, úmrtí osob, které byly pozitivně tes­továny na covid-19 (PCR testy).

– Některé země (Belgie, Finsko, Velká Británie) zahrnují případy úmrtí vyhodnocené podle lé­kařského potvrzení o příčinách smrti a zahrnují jak laboratorně potvrzené, tak klinicky diagnos­tikované případy (v souladu s pokyny WHO).

Lze se proto domnívat, že aktuální statistiky po­čtu zemřelých na covid-19 nejsou napříč zeměmi zcela srovnatelné a závisejí na konkrétních mož­nostech a praktikách dané země. Přesnější a srov­natelnější informace poskytnou, i když s určitým časovým odstupem, až data zpracovaná podle jed­notné metodologie na základě lékařského potvrzení o příčinách smrti a dalších dostupných zdrojů dat. I v tomto případě však bude pravděpodobně, shodně jako u statistik jiných příčin smrti, záležet na tom, do jaké míry jsou dodržována pravidla a pokyny pro certifikaci úmrtí a jaké informace jsou pro vy­hodnocení úmrtí dostupné.

Proto jsou často pro vyhodnocení zvýšené úmrt­nosti v důsledku covid-19 používány celkové počty úmrtí, které byly v dané populaci v průběhu pande­mie zaznamenány, tedy počty zemřelých bez ohledu na příčinu smrti. Toto hodnocení vychází z průběžné evidence zemřelých, kterou řada mezinárodních or­ganizací standardně vytváří a publikuje. Český statis­tický úřad se tak zapojil do pravidelného reportování Eurostatu o týdenních počtech zemřelých a tato data jsou uveřejňována v příslušné databázi.

Článek si můžete přečíst také v časopisu Statistika&My.